【资料图】

前言

病案首页中的患者诊疗信息，其中被ICD-10编码所记录的是患者的疾病诊断，ICD-9-CM-3编码则是记录的手术操作信息，在首页上的手术操作栏中，记录了患者本次入院后实施的所有手术以及重要的操作信息，我们都清楚，这些被记录的手术操作信息都是患者住院时成功接受的治疗，哪些没有成功实施的手术操作，在首页上如何填写，这期来讲讲这个。

手术未成功实施的情况比较复杂，分下情况讨论：

最常见的是腹腔镜手术的“中转开腹”，当原本的腔镜手术无法继续实施的，手术中转为传统的切开，改变了手术的入路，最重要的手术步骤，切除的病损部位不变，所以应当还是将病损切除术作为主要诊断，另外需要附加一个 54.21（腹腔镜检查）。

患者进行腹腔镜下的胆囊切除术，术中发现切除部位的切口存在渗血，于是又进行了腹部切开探查。

这个患者胆囊切除术已经实施完成，但是又进行了原计划外的手术“剖腹探查”，所以在对腹腔镜下胆囊切除术编码外，应该附加54.1101（腹腔镜中转剖腹探查术）

03手术中途操作失败或手术未按原计划实施成功

这种情况是患者的手术在实施过程中失败或者未能成功实施原本的手术计划，对手术的编码，与情况二类似，区别在于手术的最终结果，情况二是手术中途转换手术方式，但结果是完成了手术，情况三是手术中途无法继续进行，遂结束手术，最终的结果是手术没有成功实施。

举个例子说明：

患者胃癌入院计划实施胃癌根治术，开腹后发现患者存在多处的转移，已无手术条件，与家属沟通遂放弃手术，保守治疗。这台手术没有按照原计划进行，但是已经进行的步骤有开腹并进行了探查，遂将54.11（剖腹探查）作为已经实施的手术步骤进行编码。

End

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